醫(yī)學(xué)翻譯必不可少的會需要翻譯病例(Case History)。那么病例的構(gòu)成是什么樣子的呢?今天給大家介紹入院時(shí)的完整病例(Complete Case History)。完整病例的主要項(xiàng)目包括以下幾項(xiàng)：

　　(1)一般項(xiàng)目 Gneral Data

　　包括姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式等基本信息。

　　(2)主訴 Chief Complaints

　　縮寫為C.C.。主訴是對病人癥狀的客觀描述和記錄。主訴部分的記錄應(yīng)當(dāng)遵循兩個原則：一是真實(shí)，二是簡潔。

　　(3)現(xiàn)病史 present Illiness

　　縮寫為P.I.。現(xiàn)病史是醫(yī)生對病人主訴內(nèi)容的進(jìn)一步描述。內(nèi)容包括現(xiàn)有疾病的起病時(shí)間與情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展過程、癥狀間關(guān)系、診療經(jīng)過等。

　　現(xiàn)病史部分語言特點(diǎn)：完整句多，記錄入院情況多用一般過去時(shí)或過去完成時(shí)，敘述目前病情多用一般現(xiàn)在時(shí)或現(xiàn)在完成時(shí)。

　　(4)既往病史 Past History

　　縮寫為P.H.。既往病史是對病人以前患病情況及治療情況的記錄。內(nèi)容包括：過去一般健康狀況、過去疾病、預(yù)防接種及傳染病、對藥物或某種物質(zhì)的過敏。

　　既往病史部分語言特點(diǎn)：由于是對過去患病和治療情況的記錄，時(shí)態(tài)多用一般過去時(shí)、過去完成時(shí)，多完整句，也可用省略句、短語。

　　(5)家族史 Family History

　　縮寫為F.H.。主要內(nèi)容為家族成員的健康情況，一般介紹是否有過遺傳病、傳染病等。

　　(6)個人史 Personal History

　　縮寫為Per.H.。個人史記錄與病人健康、現(xiàn)有病患有關(guān)的個人生活情況。個人史部分語言特點(diǎn)：多用陳述句，時(shí)態(tài)多為一般現(xiàn)在時(shí)、現(xiàn)在完成時(shí)、一般過去時(shí)、過去完成時(shí)，也用省略句。

　　(7)系統(tǒng)回顧 System Review

　　是指查詢和記載各系統(tǒng)過去情況。其語言特點(diǎn)為：漢譯英時(shí)多用短語和省略句。

　　(8)體格檢查 Physical Examnination

　　縮寫為P.E.。指醫(yī)生通過視診、聽診、觸診和叩診查找病人的有關(guān)體征，并記錄以作后用。一般內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、心率、發(fā)育等。注意：如果記錄內(nèi)容是條目式羅列則用不完整的英語句子。

　　(9)過敏史 Allgergies

　　記錄患者對藥物或物質(zhì)過敏的信息。若已在病史部分提及，此部分可省略。

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